---
title: "Униполярная депрессия у взрослых — семейная и парная терапия"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Униполярная депрессия у взрослых — семейная и парная терапия


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Габор Кейтнер, доктор медицины Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Депрессия возникает в социальном контексте и обычно затрагивает близких пациентов. То, как члены семьи и значимые лица реагируют на депрессивного пациента, в свою очередь, влияет на ход и исход депрессивного эпизода [1]. Хотя многие члены семьи хорошо справляются с депрессией [2,3], другие сами испытывают значительный стресс и непреднамеренно усугубляют депрессию пациента, снижают вероятность выздоровления и увеличивают вероятность рецидива [2-5]. Поэтому логично включать семью в обследование и лечение пациентов с депрессией.

Существуют психообразование, системные, эмоционально-ориентированные, решения проблем и когнитивно-поведенческая терапия в области семейной терапии. Все они разделяют двойную цель: изменять негативные модели взаимодействия и способствовать поддерживающим аспектам диадических отношений, чтобы изменить межличностный контекст, связанный с депрессией [6].

В этой теме рассматривается использование семейных оценок и семейной терапии для лечения депрессии у взрослых пациентов. Обзор всех доступных вариантов лечения депрессии рассматривается отдельно. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

ПОКАЗАНИЯ —

Почти все пациенты с депрессией могут получить пользу от оценки вместе со своими близкими, во время которой клиницист оценивает:

●Социальное положение пациента

●Наличие жизненных изменений

●Характер семейных отношений

●Понимание депрессии в семье

●Осведомленность семьи о том, что включает в себя лечение

●Ожидания семьи от пациента и клинициста

Семейная оценка может способствовать лечению несколькими способами. Врач может получить сопутствующую информацию, которую пациенты могут скрывать намеренно или нет. Кроме того, некоторые пациенты сопротивляются лечению, и клиницисты могут привлекать членов семьи в качестве союзников для преодоления этой проблемы. Члены семьи сами могут быть устойчивы к определённым аспектам лечения и поощрять несоблюдение со стороны пациента (например, члены семьи могут считать, что антидепрессанты вызывают зависимость).

Семейная терапия наиболее подходит для семей, у которых выраженные трудности с депрессией у близких людей. Семейная терапия особенно показана в семьях, где семейные проблемы возникают до начала депрессии, поскольку такие семьи обычно испытывают большие трудности в управлении депрессией у члена семьи [7]. Семейная терапия может решить как предыдущие проблемы, так и трудности, с которыми сталкивается семья в борьбе с депрессией.

Семейная терапия обычно является дополнением к фармакотерапии и/или индивидуальной психотерапии для лечения депрессии. Однако семейная терапия может быть рекомендована как самостоятельное лечение, если депрессивный синдром не тяжёлый и возникает в условиях семейного или семейного стресса [7,8].

Нет противопоказаний для семейной оценки или семейной терапии для взрослых пациентов с депрессией. Однако пациенты должны уметь выносить сильные эмоции, такие как грусть и тревога, которые могут возникать во время лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА —

Семейные дисфункции и/или семейные разногласия очень распространены в семьях с депрессивным членом [9]. Одно исследование показало, что семейный стресс чаще встречается у депрессивных стационарных пациентов (n = 35), чем у контроля сообщества (n = 42) (47 против 17 процентов) [10]. Другое исследование, в котором проспективно наблюдали пациентов с депрессией (n = 50) и здоровых контрольных групп, сопоставленных по возрасту и полу (n = 50), в течение до 10 лет, показало, что супружеские отношения в группе пациентов были хуже [11]. Депрессия связана с нарушением функционирования семьи в разных культурах [12].

Стресс в отношениях и депрессия взаимодействуют так, что каждое усугубляет другое. И депрессия, и семейная дисфункция, как правило, хроничны, создавая порочный круг, длящийся много лет [13]. Например, депрессивные пациенты могут вести себя так, что раздражает и отталкивает членов семьи, что в конечном итоге приводит к отторжению депрессивного пациента [14]. Кроме того, люди с депрессией могут избирательно искать негативную обратную связь, соответствующую их плохому самовосприятию [15].

Стресс в паре может привести к депрессии из-за потери близости и эмоциональной связи, в сочетании с напряжением и межличностной враждебностью [16]. Одно исследование показало, что семейный стресс связан с 10-кратным увеличением депрессивных симптомов, а другое — что риск тяжёлой депрессии в несчастных браках был в 25 раз выше по сравнению с спокойными браками [17,18]. Напротив, поддержка супруга показала снижение частоты депрессии после стрессовых жизненных событий [19].

Функционирование в семье также предсказывает ход болезни у пациентов с депрессией. Межличностная поддержка, большая близость и помощь партнёра для улучшения совладания могут смягчить эффект депрессивных симптомов и облегчить выздоровление [20]. Напротив, семейные нарушения могут мешать восстановлению после депрессии. В одном исследовании пациентов с хронической депрессией ремиссия наблюдалась у меньшего числа пациентов с депрессией и разладами в интимных отношениях (n = 91), по сравнению с депрессивными пациентами без дискорда (n = 80; 34 против 61 процента) [21]. Другие исследования показали, что семейная дисфункция связана с более медленной скоростью восстановления после депрессивных эпизодов [22,23]. В качестве примера одно исследование показало, что продолжительность эпизодов серьёзной депрессии была дольше у пациентов из семей с нездоровым функционированием (n = 25), чем у семей со здоровым функционированием (n = 38; 8 против 6 месяцев) [24]. Кроме того, чрезмерная критика и/или эмоциональное чрезмерное вовлечение в семье увеличивают вероятность рецидива после восстановления после депрессии [25].

Депрессия мешает развитию родительских навыков и негативно влияет на детей [26]:

●Маленькие дети депрессивных родителей имеют более сложный характер, больше проблем с агрессией и настроением, больше неуверенных привязанностей, сложнее межличностное функциональное поведение, низкую самооценку и низкую академическую успеваемость.

●Дети родителей с депрессией имеют более высокий уровень внутреннего (например, тревоги и депрессии) и внешнего распространения (например, употребления психоактивных веществ) симптомов и расстройств.

●Качество воспитания может не улучшиться значительно, несмотря на восстановление после депрессивного эпизода.

Хотя многие эксперты различают парную терапию от семейной по теоретическим и организационным причинам, мы считаем, что принципы лечения схожи [27]. И пары, и семейная терапия сосредоточены на депрессивном пациенте и его социальных связях, а не только на отдельном пациенте. Клиницисту может потребоваться внести некоторые технические корректировки в зависимости от того, встречается ли он с двумя, тремя, четырьмя или более членами семьи, но принципы лечения остаются прежними. Основной детерминированный FOПодходы к паре или семье — это уровень комфорта клинициста с меньшим или большим количеством значимых партнёров.

ОЦЕНКА —

Первым шагом в лечении депрессивных пациентов с помощью семейной терапии является совместная оценка пациента и его семьи.

Мы оцениваем характер и качество семейных отношений, чтобы определить, подходит ли семейная терапия. Большинство семей не нуждаются в семейной терапии, но все семьи могут получить пользу от оценки и возможности встретиться с лечащим врачом, обсудить свои опасения, узнать больше о болезни и доступных методах лечения, а также получить поддержку и рекомендации по помощи пациенту.

Мы рекомендуем посетить всех членов семьи хотя бы для первоначального обследования. «Семья» означает любого, у кого есть значимые, эмоционально важные отношения с пациентом. Значимые отношения — это те, в которых люди живут вместе или видятся и общаются друг с другом по 10 и более часов в неделю. После первоначальной оценки можно принять решение о составе последующих встреч для семейной терапии.

Эта первая встреча должна рассматриваться как оценка, а не как сеанс лечения. Клиницист должен быть особенно осторожен, чтобы быть открытым к мнению всех участников по текущим проблемам и не подразумевать вину.

Оценка пациента — Клиницист должен оценить депрессию, личность и социальную жизнь пациента. Эта часть интервью пересекается с информацией, собранной во время первоначального интервью с пациентом, без семьи, и поэтому может быть сокращена. Однако члены семьи часто раскрывают новую или противоположную информацию.

Специфический тип депрессии у пациента следует охарактеризовать:

●Это первый эпизод или повторение?

●Есть ли симптомы психоза?

●Хронический?

●Существуют ли сопутствующие психиатрические или непсихиатрические заболевания?

●Есть ли в семье история расстройств настроения?

●Какие методы лечения были пробованы?

●Что было полезно, а что нет?

Личность пациента должна быть описана:

●Каков человек с депрессией?

●Каков их темперамент?

●Как пациент справляется с депрессией?

●Что значит депрессия для пациента?

●Каковы конфликты у депрессивного пациента?

Социальная жизнь пациента должна быть охарактеризована:

●Какие недавние изменения произошли в социальном положении пациента?

●Какова рабочая ситуация пациента?

●Кто значимые люди в жизни этого человека?

●Каково качество социальных и семейных отношений этого человека?

Клинические особенности и диагноз пациентов с депрессией обсуждаются более подробно отдельно. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Оценка семьи — Главная задача при первой встрече с членами семьи — оценить их функционирование. Оценка семьи определяет как необходимость семейной терапии, так и конкретные сферы семейной жизни, которые могут нуждаться в рассмотрении.

Данные семейной оценки используются для разработки биопсихосоциальной формулировки, которая учитывает как проблемы пациента, так и социальный контекст, в котором они проявляются. Все три фактора (биологический, психологический и социальный) должны учитываться вместе при разработке формулировки и соответствующего плана лечения.

Оценка и разъяснение трудностей семьи может иметь значительную терапевтическую ценность сама по себе, поскольку это может дать возможность семье выслушать опасения друг друга в безопасной обстановке, что, возможно, было невозможно до того момента. Семьи могли неохотно выражать друг другу свои взгляды из-за страха задеть чувства друг друга или из-за злости, которую каждая могла испытывать из-за бремени, с которой им пришлось столкнуться.

Семейная оценка не обязательно приводит к семейной терапии. Если оценка семьи выявляет хорошо функционирующую семью, можно будет предоставить поддержку и образование.

Клиницист и члены семьи могут быть наиболее заинтересованы в том, чтобы сосредоточиться на депрессии, её влиянии на семью и на то, что семья должна делать, чтобы быть полезной. Хотя эти вопросы являются ключевыми при работе с семьями пациентов с депрессией, также важно провести более комплексную оценку семьи, чтобы лучше понять весь спектр проблем и опасений, которые могут возникнуть у семьи, поскольку эти опасения могут влиять на депрессию, даже если семья о них не знает. Например, у женщины с депрессией может быть супруг и сын, которые часто спорят друг с другом, и их конфликт может сильно способствовать её депрессии.

Существуют разные способы оценки семьи и множество видов информации, которую можно собрать. Некоторые семейные терапевты начинают с долгой истории жизни, связей и эволюции семьи как единого целика. Другие терапевты больше заинтересованы в виде нынешнего взгляда на то, как функционирует семья и с которыми она сталкивается с текущими проблемами. Другие терапевты в основном сосредоточены на вопросах процесса в семейной сессии. Все три подхода имеют достоинство, не исключают друг друга, и нет доказательств того, что один подход превосходит остальные.

Для клинициста важно установить связь с семьёй при первой встрече с семьёй. Семья должна чувствовать себя понятой, уважаемой и признанной. Их не следует обвинять в проблемах близких или осуждать за предполагаемые недостатки. Семьи с большей вероятностью открыто участвуют в процессе оценки, если чувствуют себя комфортно.

Один из эффективных способов успокоить семью — познакомить их с процессом оценки в начале встречи. Ориентация объясняет цель оценки, устанавливает цели процесса и формирует консенсус по повестке. Важно уточнить, чего семья ожидает и чего они хотели бы получить от встречи. Клиницист объясняет, что цель встречи — предоставить всем членам семьи возможность выявить то, что они считают проблемой, и поднять любые тревожные моменты. Затем клиницист может изложить свои ожидания от оценки и пропланировать дальнейший процесс.

Наиболее полезно начать с того, чтобы попросить каждого члена семьи определить, какие они считают проблемами в семье. Каждому человеку следует дать возможность выразить свои опасения, не отвлекаясь от других. Задача для клинициста — не отвлекаться на начало терапии для решения проблем до того, как все смогут поделиться своим мнением. Врач также должен следить, чтобы проблемы не описывались настолько подробно, чтобы не оставить времени для изучения проблем и беспокойств других членов семьи.

Функционирование семьи — После того как опасения каждого члена семьи будут изложены, клиницист должен оценить общее функционирование семьи. Цель — понять, как специфические способы функционирования семьи в различных сферах семейной жизни способствуют развитию депрессии у пациента. Клиницист должен выявлять потенциально дисфункциональные транзакционные паттерны, которые являются повторяющимися взаимодействиями, мешающими эффективному разрешению текущих межличностных проблем.

Нет «типичной» схемы семейной дисфункции. Каждая семья пытается справиться с реальностью своего депрессивного члена способами, уникальными для отдельных людей и обстоятельств, составляющих её созвездие.

Описано несколько моделей функционирования семьи, каждая из которых сосредоточена о разных аспектах семейной жизни. В то же время между этими подходами существует значительное пересечение.

Одной из моделей, обеспечивающей структуру и широту оценки семьи, является модель функционирования семьи Макмастера [28]. В этой модели клиницисты систематически оценивают следующие аспекты функционирования семьи:

●Решение проблем — способность семьи решать проблемы на уровне, поддерживающем эффективное функционирование семьи.

●Коммуникация — обмен информацией внутри семьи.

●Роли — повторяющиеся модели поведения, при которых члены семьи выполняют семейные функции (например, домашние обязанности, уход за детьми, финансы).

●Аффективная реакция — способны ли члены семьи реагировать на весь спектр чувств, испытываемых в эмоциональной жизни каждого члена, и соответствует ли испытываемая эмоция или соответствует конкретному стимулу или ситуации.

●Аффективное участие — степень, в которой семья проявляет интерес и ценит деятельность отдельных членов семьи.

●Контроль поведения — Способы, которыми семья устанавливает правила допустимого поведения, связанного с физически опасными ситуациями, психобиологическими потребностями и стремлением, а также социальным поведением между членами семьи и людьми вне семьи.

Мы рекомендуем использовать шкалу общего функционирования для самоотчётов в устройстве оценки семьи (таблица 1), чтобы помочь оценить эти области функционирования семьи [29,30]. Альтернативно, версия этой шкалы из трёх элементов занимает менее одной минуты и была проверена [31]:

●Мы можем выражать чувства друг другу

●Мы плохо ладим.

●Мы доверяем друг другу

Семьи могут изучить любую шкалу до первой семейной встречи, чтобы установить исходный уровень, а также перед каждой сеансом лечения как показатель результата для отслеживания прогресса. Эти вопросы можно обсуждать в рамках каждой семейной сессии.

Другие модели функционирования семьи включают:

●Модель систем Биверса, которая выделяет семейную компетентность и стиль семьи как основные конструкции организации и функционирования семьи [32]

●Модель циркумфлекса семейных систем сосредоточена на семейной сплочённости, гибкости и коммуникации [33]

●Терапия, ориентированная на семью, которая ставит приоритет на решение проблем, организацию семьи и эмоциональный климат [34]

Инструменты для оценки семьи — Различные инструменты позволяют клиницистам систематически оценивать и количественно оценивать функционирование семьи, отслеживать изменения со временем, сравнивать семьи и проводить исследования.

●Инструменты самоотчёта (внутренние) включают: устройство оценки семьи [29, 30, 35, 36]  (таблица 1), шкала диадической корректировки [37], инвентаризация семей для самоотчёта [38], шкала семейной среды [39] и шкалы оценки адаптивности и когезии семьи III [33]. (См. раздел «Функционирование семьи» выше.)

●Инструменты, оценённые интервьюером (внешние), включают: клиническую оценочную шкалу Макмастера [40], глобальную оценку реляционного функционирования [41], шкалу взаимодействия бобровых стилей [37] и интервью с семьёй Камбервелла [42].

Нет абсолютного преимущества ни в том, чтобы рассматривать семейное функционирование с рейтингом интервьюера или самоотчёт, потому что каждый из них может быть более полезен для ответов на разные вопросы. Инструменты для самооценки предоставляют информацию о том, как каждый член семьи понимает функционирование своей семьи. Это помогает участникам видеть и понимать различия в точках зрения друг друга. Оценки с рейтингом интервьюера более комплексны, поскольку оценщик может включать наблюдаемые семейные процессы. Кроме того, оценки с рейтингом интервьюера предоставляют информацию о том, как семью воспринимают другие, что клиницист может использовать при обратной связи и помощи в решении о том, какие проблемы решать. Таким образом, каждый тип оценки дополняет другой. Оценки с оценкой интервьюера могут дать более достоверную информацию, но требуют времени от специалиста по лечебной команде.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы лечения — Семейная терапия определяется как любая психотерапевтическая деятельность, которая явно сосредоточена на изменении взаимодействия между членами семьи и стремится улучшить функционирование семьи как единого или её подсистем, а также функционирование отдельных членов семьи [43].

Различные виды семейной терапии включают системную, психообразование, эмоционально-ориентированную, решение проблем и когнитивно-поведенческую терапию [44]. Все они стремятся изменить негативные модели взаимодействия и способствовать поддерживающим аспектам диадических отношений, изменить межличностный контекст, связанный с депрессией [6]. Эти конкретные методы терапии описаны ниже с особым вниманием к конкретной форме системной терапии. (См. «Системная терапия » ниже, «Психообразование » ниже, «Эмоционально-ориентированная терапия» и «Когнитивно-поведенческая терапия » ниже.)

Различные виды семейной терапии доказали свою эффективность в лечении семей с депрессивным членом [6,45-48]. Нет эмпирических доказательств того, что одна семейная терапия эффективнее другой. Это приводит к дилемме для клиницистов, пытающихся определить, какой семейный подход изучать и применять в конкретных клинических ситуациях. Для клинициста логично стать компетентным в одной крупной школе семейной терапии, а не пытаться смешивать ингредиенты из разных моделей. Выбранная модель семейной терапии должна быть широко обоснованной и чётко определенной, чтобы её можно было применять к широкому кругу семейных проблем, включая семьи с депрессивным пациентом [27,49].

Распространённые проблемы, возникающие в семьях пациентов с депрессией и которые могут лечиться с помощью семейной терапии, включают:

●Плохая коммуникация

●Отсутствие поддержки между членами семьи

●Невыполнение родительских обязанностей

●Плохое понимание природы депрессии, ограниченных возможностей пациента, доступных методов лечения и вероятного течения болезни

●Обвинения, критика и враждебность в ответ на социальное отстранение, негатив, безнадёжность, беспомощность, регресс и зависимость депрессивного пациента

Распространённая задача — найти баланс между поощрением пациента брать на себя новые обязанности без исключенияg Недееспособность пациента из-за депрессии. Врач, пациент и члены семьи должны ставить реалистичные цели, которые могут выполнять пациент с депрессией и что члены семьи могут сделать для поддержки пациента. Лучшее понимание депрессии помогает пациенту и членам семьи оценить реалистичные возможности пациента.

Семейные терапевтические встречи обычно длятся от 30 до 60 минут в зависимости от стадии лечения. Собрания сначала следует проводить еженедельно, а затем уменьшаться по мере улучшения состояния пациента и семьи. Количество семейных встреч варьируется от 1 до более чем 20, в зависимости от типа и тяжести возникающих проблем и конкретного типа используемой семейной терапии.

Обычно один врач лечит одну семью. Однако семейная терапия может проводиться в групповом формате, когда один или два врача лечат до пяти пациентов с депрессией и их семьи. Многосемейная групповая терапия эффективна для предоставления психообразования и снижения чувства изоляции и безнадёжности путем обмена информацией, поддержкой и стратегиями совладания [50].

Депрессия часто является хроническим и повторяющимся заболеванием. Таким образом, пациентам и другим членам семьи необходимо освоить навыки, которые помогают управлять депрессивным заболеванием на протяжении всей жизни пациента [7].

Семейные вмешательства могут создать проблемы, если врач подразумевает, что члены семьи и процессы вызвали депрессию пациента. Семейные вмешательства также могут негативно сказаться на хорошо функционирующих семьях, если врач предполагает причинно-следственную связь между обычными семейными проблемами и депрессией пациента, либо если врач нарушает конфиденциальность, раскрывая секрет, который депрессивный пациент не хотел раскрывать другим членам семьи.

Сосредоточение на эмоционально нагруженных проблемах может помочь некоторым пациентам, но также может привести к прекращению лечения и разрыву брака.

Семейную терапию можно прекратить, когда семья и врач соглашаются, что семья эффективно справляется со своими проблемами. Семейная терапия также должна быть прекращена, если состояние пациента и семьи ухудшается или если семья не заинтересована в процессе лечения.

Цели лечения — Общие процессы и цели различных эффективных семейных терапий, вероятно, важнее для результата лечения, чем конкретные методы конкретной школы терапии или конкретного клинициста. Все эти методы терапии стремятся:

●Повышайте знания о депрессии

●Уменьшите чувство вины за болезнь

●Переопределите проблемы между членами семьи

●Увеличение использования адаптивных механизмов совладания

●Поощряйте адекватное выражение эмоций и реакции

●Улучшайте коммуникативные навыки

●Улучшайте навыки решения проблем и воспитание детей

●Уточняйте границы между членами семьи

●Установить соответствующие границы между семейными подсистемами и семьёй происхождения

●Продвигайте понимание текущих транзакций и исторических факторов

●Уменьшение конфликта

●Разрешить вопросы, связанные с семьёй происхождения

Основная задача для клинициста — определить конкретные потребности и цели каждой семьи, а также препятствия, мешающие им достичь этих целей. Чаще всего это происходит при встрече со всеми доступными членами семьи, чтобы выявить разные взгляды на проблему и определить, как семья пыталась её решить. Примеры конкретных целей, которые могут желать пациент и его семья, включают:

●Прямое и чёткое сообщение о проблемах

●Постепенное расширение и полное вовлечение в необходимые семейные роли

●Постепенное увеличение участия в мероприятиях вне дома

●Более высокий уровень физической активности

Несоответствие — Несоблюдение часто встречается в семейной терапии, как и в других психосоциальных и соматических методах лечения. Необходимо оценить различные факторы, чтобы эффективно справляться с недостатком выполнения домашних заданий:

●Были ли задачи чётко прописаны?

●Соответствовали ли задачи возможностям и расписанию человека?

●Были ли все члены семьи согласны по поводу назначений?

●Решали ли эти задачи выявленные семейные проблемы?

●Была ли семья мотивирована и предана процессу лечения?

Задачи следует пересматривать, если несоответствие связано главным образом с вопросами распределения и распределения задач. Именно этот процесс согласования задач, оценки того, выполняют ли пациенты свои действия, а также причин успеха и неудач — является основой терапевтической работы.

Семье следует предоставить выбор: возобновить лечение или прекратить лечение, если несоблюдение связан с отсутствием мотивации к изменениям, при условии, что пациент с депрессией не находится в острой зоне риска. Семьи, прервавшие лечение, должны иметь возможность вернуться, когда они будут готовы участвовать активнее.

Бустерные сеансы — Семьям следует предоставить возможность «бустерных» сеансов после успешного завершения курса лечения. Первую бустерную сессию можно запланировать через один-три месяца, а если пациент почувствует себя хорошо, то ещё одну через шесть месяцев после этого. Внимание должно быть сосредоточено на укреплении достижений и помощи в решении новых проблем.

Системная терапия — Системы — это вид семейной терапии, который рассматривает семью как единую систему или сущность. Системные модели рассматривают дисфункциональные семейные отношения как причину или усиление симптомов. Системные терапевты пытаются перестроить дезадаптивные модели семейных взаимодействий.

Мы предлагаем Проблемно-центрированную системную терапию семьи. Эта терапия основана на модели функционирования семьи Макмастера [27,28]. Лечение делает акцент на изменении поведения для решения проблем в функционировании семьи, выявленных при семейной оценке. Шкала общего функционирования из устройства оценки семьи может использоваться для оценки функционирования семьи (таблица 1). (См. раздел «Функционирование семьи» выше.)

Клиницист сосредотачивается на этапах лечения, а не на конкретных навыках вмешательства:

●Оценка функционирования пациента и его семьи

●Заключение контрактов и постановка целей для лечения

●Лечение

●Прекращение обработки и закрытие

Пациент, семья и врач определяют цели лечения, обсуждая, какие проблемы в функционировании семьи следует решать. Эти проблемы выявляются в семейной оценке, которая включает использование шкалы общего функционирования из устройства для оценки семьи (таблица 1). (См. раздел «Функционирование семьи» выше.)

Основные принципы лечения таковы:

●Включая как можно больше членов семьи

●Лечение текущих проблем и развитие семейных навыков решения проблем

●ACСотрудничество между клиницистом и семьёй

●Моделирование открытой и прямой коммуникации клиницистом

●Фокус на сильных сторонах семьи

●Ответственность семьи за изменение своего поведения

●Акцент на изменении поведения и конкретных задачах, которые легко оцениваются

●Акцент на позитивных чувствах для эмоционально ориентированных задач

Улучшение навыков решения проблем в семье начинается с выяснения, как семья выявляет и решает возникающие проблемы, трудности и неудовлетворённости, возникающие в процессе, а также какие изменения семья хочет внести, чтобы проблемы решались разумно, удовлетворительно для всех. Например, семье может потребоваться сократить расходы, потому что депрессивный пациент больше не приносит доход. Лечение включает изучение того, как семья выявляет, обсуждает и решает эту проблему; кто решает, какие расходы будут сокращены или как будут генерироваться новые доходы; кто отвечает за выполнение необходимых шагов; и кто отвечает за обеспечение необходимых шагов. Семья решает, какие аспекты этого процесса изменить, чтобы улучшить свои навыки решения проблем по мере их возникновения, и отрабатывает свои навыки в работе с другими проблемами.

Улучшение функционирования семьи должно быть сосредоточено на конкретных поведении, которые легко проверить. Например, если семья считает грязную кухню проблемой и решает, кто отвечает за её чистоту, следующим шагом становится определение конкретных изменений. Нужно ли мыть посуду? Как часто? Нужно ли подметать пол или мыть? Как часто? Нужно ли вывозить мусор? Как часто?

Эмоционально ориентированные задачи могут включать изменение реакции членов семьи на чувства друг друга. Например, члены семьи могут сознательно работать над тем, чтобы реагировать на депрессивные чувства пациента с эмпатией, а не с нетерпением или разочарованием.

Проблемно-ориентированная системная терапия семьи — это краткосрочное, ограниченное по времени лечение. Типичный курс лечения составляет от 6 до 12 еженедельных сеансов, каждая длится один час. Показано практическое руководство по терапии депрессии для пар и семьи (таблица 2). Кроме того, доступно руководство по системной терапии, ориентированной на проблему, что позволяет облегчить обучение и последовательно применять [28].

Психообразование — Психообразовательная семейная терапия направлена на изменение негативных атрибуций депрессии пациента, обучение навыкам преодоления стресса, оказание поддержки и обучение семьи признакам и симптомам депрессии, доступным методам лечения и ходу болезни [51].

Терапия, ориентированная на эмоции — терапия, ориентированная на эмоции, представляет собой интеграцию семейного подхода, аффективного и опытного подхода, а также теории привязанности. Она определяет конфликты между партнёрами, выявляет негативные циклы взаимодействия, обращается к непризнанным чувствам, переосмысливает проблемы с точки зрения скрытых чувств, способствует отождествлению с отвергнутыми потребностями и аспектами себя, способствует принятию опыта другого партнёра, способствует выражению потребностей и желаний, а также устанавливает появление новых решений [52].

Терапия решения проблем — терапия решения проблем направлена на помощь семьям в выявлении проблем через прямое и чёткое общение друг с другом, а также согласование шагов и задач для их решения [27,28,45]. Сеансы лечения направлены на поддержку членов семьи в выполнении согласованных изменений. Кроме того, лечение изучает устойчивость к изменениям по мере их происходящего.

Когнитивно-поведенческая терапия — когнитивно-поведенческая супружеская терапия — это ограниченное по времени и структурированное лечение, которое акцентирует внимание на изменениях в отношении отношениях, поведении и аффекте [53]. Лечение изначально направлено на выявление проблем, изменение негативных ожиданий относительно изменений личности и отношений, а также изменение стиля объяснения. Лечение делает акцент на восстановлении приятных взаимодействий и совместных занятий для пары, а также на улучшении навыков общения и решения проблем [54].

ПРОДОЛЖАЮЩИЙСЯ УХОД —

В ходе семейной терапии важно продолжать отслеживать депрессию пациента, а также возможность возникновения или наличия расстройств настроения у других членов семьи.

Существует определённая полемика относительно того, кто должен предоставлять семейные вмешательства и как интегрировать семейную терапию с индивидуальной психотерапией и фармакотерапией для пациентов с депрессией. Многие психиатры выбирают встречи с членами семьи исключительно для сбора исторической информации и делегируют семейные вмешательства социальным работникам или семейным терапевтам.

Интеграция ухода подразумевает координацию различных терапий, таких как фармакотерапия и семейная терапия, предоставляемых разными клиницистами. Эта модель используется чаще всего. Это имеет преимущество в том, что это менее трудоёмкий для клинициста и позволяет повысить специализацию навыков. Её недостатки заключаются в том, что требуется постоянное общение между разными клиницистами и наличие синергетического или взаимодополняющего подхода, который подходит пациенту.

Интегрированное лечение означает предоставление необходимых биологических, психологических и/или социальных компонентов лечения одним клиницистом. Преимущества включают лучшее понимание болезни и его контекста, более последовательное и скоординированное уход, а также более низкую стоимость. Её недостатки — сложность освоения различных навыков, более трудоёмкий процесс для специалиста, повышенный риск нарушения конфиденциальности и сложнее сохранять нейтралитет. Для проведения интегрированного лечения психиатры должны быть уверены в нескольких ролях, приниматься пациентом и семьёй и уделять особое внимание границам и конфиденциальности.

В настоящее время нет исследований, сравнивающих эффективность модели интеграции ухода с интегрированной моделью лечения. Выбор модели основан на доступных ресурсах и предпочтениях пациента и семьи.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ —

Психотерапевтические исследования, как и фармакотерапевтические, методологически разнообразны. Некоторые психотерапевтические исследования являются строгими и определяют априорные гипотезы и аналитические тесты, используют активные психотерапевтические компараторы, контролирующие неспецифические аспекты психотерапии, стандартизированные диагностические критерии и показатели исходов, тщательно слепые оценки исходов, разрабатывают руководства по изучаемым психотерапии и измеряют соблюдение, а также стратифицируют пациентов по заранее определённым переменным риска. Менее тщательные исследования используют открытые методы, менее строгие сравнительные методы (например, обычное лечение или листы ожидания) или не позволяют адекватно слепить оценки исходов. Хотя широко считается, что ослепление пациентов в психотерапии менее эффективно по сравнению с фармакотерапевтическими испытаниями, этот вопрос никогда не изучался.

Пациенты с депрессией — Рандомизированные исследования показывают, что семейная и парная терапия эффективны в лечении депрессии у взрослых [55]. Например:

●Систематический обзор выявил 14 рандомизированных исследований в 651 паре и показал, что терапия для пар эффективна для лечения взрослых среднего возраста с униполярной большой депрессией [44]. Семейная терапия обычно проводилась в течение 10–20 сеансов; Некоторые исследования не разрешали использование антидепрессантов. Основные результаты метаанализа включали следующее:

•Улучшение депрессии было выше при парной терапии, чем при отсутствии лечения (контроль в листе ожидания), и клинический эффект был значительным.

•Улучшение депрессии с помощью парной терапии или индивидуальной психотерапии (обычно когнитивно-поведенческой терапии) было сопоставимо, как и прекращение лечения по всем причинам. Однако улучшение стресса в отношениях было выше при парной терапии, чем при индивидуальной, а клинический эффект был умеренным.

Некоторые исследования предполагают, что мета-анализы могут переоценивать клинический эффект почти всех видов психотерапии при лечении депрессии [56,57]. Эти преувеличенные клинические эффекты, по-видимому, являются результатом предвзятости публикаций и качества исследований.

●Систематический обзор выявил 10 рандомизированных исследований, в которых оценивались парные (диадические) и семейно-ориентированные вмешательства у пациентов с депрессией в позднем возрасте (средний возраст 70 лет; общее число n>1800) [58]. Вмешательства длились от 2 до 12 месяцев и включали психообразование, терапию решения проблем и активацию поведения. Семейная терапия была лучше, чем контрольные состояния (например, обычный уход), и для пациентов с униполярной большой депрессией клиническая польза была умеренной.

●Обзор 19 рандомизированных исследований парных и семейных вмешательств при депрессии пришёл к выводу, что вмешательства, основанные на привязанности, направленные на восстановление доверия и улучшение способности родителей заботиться о детях, вероятно, эффективны [59]. Кроме того, семейное психообразование тоже может быть эффективным.

Другие рандомизированные исследования, не включённые в метаанализ или систематические обзоры, также поддерживают использование семейной терапии для лечения депрессии. Эти исследования показали, что семейная терапия приносит дополнительные преимущества, выходящие за рамки только фармакотерапии, и что польза семейной терапии сопоставима с индивидуальной терапией [46,60-62]:

●В исследовании 121 пациент с умеренной и тяжёлой тяжёлой депрессией назначили только фармакотерапию, фармакотерапию плюс семейную терапию (проблемно-ориентированная системная терапия семьи), фармакотерапию плюс индивидуальную когнитивную терапию, или фармакотерапию плюс семейную терапию плюс индивидуальную когнитивную терапию [45]. Улучшение депрессии наблюдалось у значительно большего числа пациентов, получивших компонент семейной терапии, по сравнению с теми, кто не получил этого (45 против 10 процентов). Кроме того, у пациентов, проходивших семейную терапию, наблюдалось значительно меньше суицидальных мыслей.

●В исследовании сравнивалось семейное психообразование и лечение как обычное с одним обычным лечением у 54 пациентов, частично или полностью релегированных после тяжёлого депрессивного эпизода [63]. В четырёх сессиях семейного психопросвещения участвовали только члены семьи, которые включали дидактические лекции и групповое решение проблем. Рецидив в течение девяти месяцев наблюдения наблюдался у значительно меньшего числа пациентов группы психообразования по сравнению с контрольной группой (8 против 50 процентов).

Эффективность семейной терапии при депрессии, устойчивой к лечению, изучена недостаточно. Одно открытое исследование включало членов семьи в программу управления депрессией, которая обучила пациентов более эффективно справляться с депрессивным заболеванием, несмотря на его устойчивость [64]. Программа состояла из девяти сеансов (пять индивидуальных и четырёх семейных), каждая продолжительностью 50 минут и проводилась в течение 16 недель, которые были направлены на улучшение качества жизни, а также на психосоциальное и семейное функционирование, а не на снижение симптомов депрессии. В исследовании приняли участие девятнадцать пациентов. Психосоциальное и семейное функционирование значительно улучшилось у 14 пациентов, завершивших программу. Симптомы депрессии также значительно улучшились, хотя это не было первичным исходом.

Долговечность улучшений — Не существует долгосрочных исследований семейной терапии, которые оценивали, сохраняется ли результат лечения годами. Исследования результатов других психотерапий показывают, что пациенты, научившиеся выявлять и управлять своими проблемами, находятся в лучшем положении для поддержания результатов лечения и избегания повторяющихся депрессивных эпизодов или могут эффективнее справляться с рецидивом [65,66].

Профилактика перинатальной депрессии — Рандомизированные исследования показывают, что семейная терапия может предотвратить перинатальную депрессию. Мета-анализ из пяти исследований сравнивал различные типы семейной терапии с контрольными состояниями у беременных или послеродовых женщин (n = 723) и их партнёров [67]. Женщины, проходившие семейную терапию, были менее депрессивными, чем контрольные группы, а клинический эффект был небольшим или умеренным.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ

●**Показания**

•Депрессия — Почти все пациенты с депрессией могут получить пользу от встречи с врачом и близкими людьми, чтобы оценить социальную ситуацию пациента, наличие изменений в жизни, характер семейных отношений, понимание депрессии семьёй, осознание того, что включает лечение, а также ожидания семьи от пациента и клинициста. (См. раздел «Указания » выше.)

•Трудности в преодолении депрессии у члена семьи — семейная терапия рекомендуется семьям, у которых выраженные трудности с депрессией у близких, особенно если семейные проблемы возникают раньше начала депрессии. (См. раздел «Указания » выше.)

•Противопоказания — Нет противопоказаний для семейной оценки или терапии, но пациенты должны уметь выносить сильные эмоции, такие как грусть и тревога, которые могут возникать во время лечения. (См. раздел «Указания » выше.)

●**Оценка семьи** – Основные задачи при первой встрече с членами семьи — установить связь, оценить их функционирование и определить, есть ли какие-либо проблемы, требующие семейной терапии. (См. выше раздел «Оценка семьи ».)

Шкала общего функционирования Family Assessment Device (таблица 1) может использоваться для оценки следующих областей функционирования: решение проблем, коммуникация, роли, эмоциональная реакция, аффективное вовлечение и контроль поведения. (См. раздел «Функционирование семьи» выше.)

●**Лечение**

•Общие принципы — Распространённая задача для клинициста и его семьи — побудить пациента брать на себя новые обязанности и одновременно признать его неспособность из-за депрессии. Семейные вмешательства могут создавать трудности, если врач намекает, что депрессию пациента вызвали члены семьи. Сосредоточенность на эмоционально нагруженных проблемах может помочь некоторым пациентам, но также может привести к прекращению лечения и разрыву в браке.

Семейная терапия прекращается, когда врач, пациент и другие члены семьи соглашаются, что семья эффективно справляется со своими проблемами. Семейная терапия Также следует прекратить, если функционирование пациента или его семьи ухудшается, или если семья не участвует в серьёзном лечении. (См. выше раздел «Общие принципы лечения ».)

•Цели – Многие виды семейной терапии оказались эффективными для помощи семьям с депрессивным членом. Общие черты этих терапий включают изменение дезадаптивных моделей семейных взаимодействий, продвижение поддерживающих аспектов отношений, восстановление приятных взаимодействий, обучение семей о депрессии и способах её преодоления, улучшение коммуникации и навыков решения проблем, а также снижение обвинений и критики внутри семьи.

# ССЫЛКИ

* Кейтнер GI, Миллер IW. Функционирование в семье и тяжёлая депрессия: обзор. Am J Psychiatry 1990; 147:1128.
* Keitner GI, Miller IW, Epstein NB и др. Функционирование семьи и ход тяжёлой депрессии. Compr Psychiatry 1987; 28:54.
* Keitner GI, Ryan CE, Miller IW и др. Роль семьи в выздоровлении и тяжелой депрессии. Am J Psychiatry 1995; 152:1002.
* Дж.М., Тисдейл Дж.Д. Предикторы рецидива у униполярных депрессивных лиц: выраженные эмоции, семейные страдания и воспринимаемая критика. Дж. Абнорм Психол 1989; 98:229.
* Leskelä U, Rytsälä H, Komulainen E, и др. Влияние невзгод и предполагаемой социальной поддержки на исход большого депрессивного расстройства у пациентов с разным уровнем симптомов депрессии. Psychol Med 2006; 36:779.
* Барбато А, Д'Аванзо Б. Супружеская терапия депрессии. Cochrane Database Syst Revised 2006; :CD004188.
* Mead DE. Семейные страдания, сопутствующая депрессия и супружеская терапия: обзор. J Marital Fam Ther 2002; 28:299.
* Дентон WH, Голден RN, Уолш SR. Депрессия, семейные разногласия и терапия для пар. Curr Opin Psychiatry 2003; 16:29.
* Миллер И.В., Кейтнер Г.И., Уисман М.А. и др. Депрессивные пациенты с дисфункциональными семьями: описание и течение болезни. Дж. Абнорм Психол 1992; 101:637.
* Койн Дж.С., Томпсон Р., Палмер, Южная Каролина. Супружеские качества, преодоление конфликтов, жалобы в браке и проявления привязанности в парах с депрессивной женой. J Fam Psychol 2002; 16:26.
* Kronmüller KT, Backenstrass M, Victor D и др. Качество супружеских отношений и депрессии: результаты 10-летнего проспективного последующего исследования. J Disord Affect 2011; 128:64.
* Wang J, Mansfield AK, Zhao X, Keitner G. Семейное функционирование в депрессивных и неклинических контрольных семьях. Внутренняя J Soc Psychiatry 2013; 59:561.
* Койн, JC, Беназон, RC. Not Agent Blue: влияние супружеского функционирования на депрессию и последствия для лечения. В: Военные и семейные процессы при депрессии: научная основа клинической практики, Бич, С (ред.), Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2001. стр. 25.
* Койн, Джей Си. Депрессия и реакция других. Дж. Абнорм Психол 1976; 85:186.
* Свонн WB младший, Венцлафф RM, Krull DS, Pelham BW. Привлекательность негативной обратной связи: стремления к самопроверке среди депрессивных людей. Дж. Абнорм Психол 1992; 101:293.
* Бич SR, О'Лири KD. Дисфория и семейные разногласия: Являются ли люди с дисфорией риском семейной дезадаптации? J Семейная и супружеская терапия 1993; 19:4:355.
* О'Лири KD, Кристиан JL, Менделл NR. Более детальный взгляд на связь между супружеским конфликтом и симптоматикой депрессии. J Soc Clin Psychol 1994; 13:33.
* Вайсман М.М. Достижения в психиатрической эпидемиологии: показатели и риски тяжелой депрессии. Am J, общественное здравоохранение, 1987; 77:445.
* Браун, GW, Харрис, TO. Социальное происхождение депрессии: исследование психиатрических расстройств у женщин, Free Press, Нью-Йорк, 1978.
* Геринг PN, Лэнси WJ, Фриман SJ. Семейная поддержка и восстановление после депрессии. Br J Psychiatry 1992; 160:76.
* Дентон В.Х., Кармоди Т.Дж., Раш А.Дж. и др. Диадический диссонанс на начальном уровне связан с отсутствием ремиссии при остром лечении хронической депрессии. Psychol Med 2010; 40:415.
* Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, Norman WH. Восстановление и тяжёлая депрессия: факторы, связанные с двенадцатимесячным исходом. Am J Psychiatry 1992; 149:93.
* Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, Zlotnick C. Психосоциальные факторы и долгосрочный ход тяжелой депрессии. J Disord Affect 1997; 44:57.
* Сон Дж, Чен Х, Лян Т. Функционирование семьи и прогноз на 1 год при первом эпизоде большого депрессивного расстройства. Психиатрия 2019; 273:192.
* Дж.М., Орли Дж., Тисдейл Дж.Д. Уровень выраженных эмоций и рецидивов у депрессивных пациентов. Br J Psychiatry 1986; 148:642.
* Депрессия у родителей, воспитание и детей: возможности для улучшения идентификации, лечения и профилактики Комитетом по депрессии, практикам воспитания и здоровому развитию детей, Англия, MJ, Sim, LJ (ред.), The National Academies Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2009.
* Keitner GI, Heru AM, Glick ID. Клиническое руководство по семейной и парной терапии, America Psychiatric Publishing, Inc, Арлингтон, Вирджиния, 2010.
* Райан, К.Э., Эпштейн и др. Оценка и лечение семей: подход Макмастера, Routledge Taylor & Francis Group, Нью-Йорк, 2005.
* Эпштейн НБ, Болдуин ЛМ, Бишоп ДС. Устройство для оценки семьи МакМастер. J Family Family Ther 1983; 9:171.
* Миллер И.В., Эпштейн Н.Б., Бишоп Д.С., Китнер Г.И. Устройство для оценки семьи МакМастер: надёжность и валидность. J Family Family Ther 1985; 11:345.
* Мэнсфилд А.К., Китнер Г.И., Ширан Т. Краткая шкала оценки функционирования семьи (BAFFS): трехпунктная версия общей шкалы функционирования устройства для оценки семьи. Psychother Res 2019; 29:824.
* Биверс, WR, Хэмпсон, RB. Измерение семейной компетентности: модель систем бобров. В: Нормальные семейные процессы: растущее разнообразие и сложность, 3rd, Уолш, Ф. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2003. стр. 549.
* Олсон, Д.Х., Рассел и др. Модель циркумплекса: системная оценка и лечение семей, Haworth Press, Нью-Йорк, 1989.
* Микловиц, DJ, Кларкин, JF. Диагностика семейных расстройств в отношениях. В: Учебник по семейной и парной терапии, Шолевар, GP, Швоери, LD (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2003. стр. 341.
* Мэнсфилд АК, Китнер Г, Дили Дж. Устройство для оценки семьи: обновление. Fam Process 2015; 54:82.
* Стаччини Л., Томба Э., Гранди С., Китнер Г.И. Оценка функционирования семьи с помощью устройства для оценки семьи: систематический обзор исследований во взрослых клинических популяциях. Fam Process 2015; 54:94.
* Спаньер, Великобритания. Измерение диадической корректировки: новые шкалы оценки качества брака и подобных диад. J Marital Fam 1976; 38:15.
* Биверс, Р, Хэмпсон, РБ. Успешные семьи: оценка и вмешательство, Нортон, Нью-Йорк, 1990.
* Moos, R, Moos, B. Руководство по шкале семейной среды, Consulting Psychologists Press, Пало-Альто, Калифорния, 1981.
* Миллер И.В., Кабакофф Р.И., Эпштейн Н.Б. и др. Разработка клинической оценочной шкалы для модели Макмастера функционирования семьи. Fam Process 1994; 33:53.
* Розен KH, Макколлум EE, Миддлтаун К и др. Надёжность и валидность глобальной оценки реляционного функционирования (GARF) в клинических условиях: предварительное исследование. Ам Дж. Фам Тер 1997; 25:357.
* Браун, GW, Раттер, M. Измерение семейной деятельности и отношений: методологическое исследование. «Человеческие отношения» (1966); 19:241.
* Коттрелл, Д. Исследования результатов семейной терапии при депрессии у детей и подростков. J Fam Therapy 2003; 25:406.
* pActionHrefPlaceholder123" class="nounderline abstract_t">Барбато А, Д'Аванзо Б, Парабиаги А. Парная терапия депрессии. Cochrane Database Syst Revised 2018; 6:CD004188.
* Миллер И.В., Кейтнер Г.И., Райан С.Е. и др. Совпадение лечения в послестационарном уходе за депрессивными пациентами. Am J Psychiatry 2005; 162:2131.
* Фаббри С, Фава Г.А., Рафанелли С., Томба Э. Семейный подход к потере клинического эффекта во время длительного лечения антидепрессантами: пилотное исследование. J Clin Psychiatry 2007; 68:1348.
* Bodenmann G, Plancherel B, Beach SR и др. Влияние терапии, ориентированной на совлечение, на депрессию: рандомизированное клиническое исследование. J Consult Clin Psychol 2008; 76:944.
* Хьюз С., Коэн Д. Систематический обзор долгосрочных исследований медикаментозно лечённой и немедикаментозной депрессии. J Disord Affect 2009; 118:9.
* Макдермут, В., Алвес и др. Лечение депрессии и модель Макмастера функционирования семьи. В: Семейная терапия и психическое здоровье: инновации в терапии и практике, МакФарлейн, MM (ред.), Haworth Clinical Practice Press, Нью-Йорк, 2001. стр. 83.
* Keitner, GI, Drury и др. Многосемейное групповое лечение большого депрессивного расстройства. В: Многосемейные группы в лечении тяжёлых психиатрических расстройств, Макфарлейн, WR (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2002. стр. 244.
* Даймонд Г., Сикеланд Л. Текущее состояние науки о семейном вмешательстве. Детский подростковый психиатр, Клин Н Ам, 2001; 10:641.
* Dessaulles, A, Johnson, SM. Эмоционально-ориентированная терапия для пар в лечении депрессии: пилотное исследование. Am J Fam Therapy 2003; 31:345.
* Baucom DH, Sayers SL, Sher TG. Дополнение поведенческой супружеской терапии когнитивной реструктуризацией и тренировкой эмоциональной выразительности: исследование результатов. J Consult Clin Psychol 1990; 58:636.
* Бич, SRH, Сандин и др. Депрессия в браке: модель этиологии и лечения, Guilford Press, Нью-Йорк, 1990.
* Дирмайер Дж., Штайнманн М., Краттенмахер Т., и др. Нефармакологическое лечение депрессивных расстройств: обзор доказательных вариантов лечения. Rev. Recent Clin Trials 2012; 7:141.
* Кёйперс П, ван Стратен А, Болмейер Э. и др. Влияние психотерапии при депрессии у взрослых переоценено: мета-анализ качества исследования и размера эффекта. Psychol Med 2010; 40:211.
* Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E и др. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии и других психологических методов лечения депрессии у взрослых: метааналитическое исследование смещения публикаций. Br J Psychiatry 2010; 196:173.
* Шталь Ст., Родаковски Дж., Сагафи Э.М. и др. Систематический обзор диадических и ориентированных на семью вмешательств при депрессии в позднем возрасте. Int J Geriatr Psychiatry 2016; 31:963.
* Виттенборн А.К., Вудс С.Б., Прист Дж.Б. и др. Вмешательства для пар и семьи при депрессивных и биполярных расстройствах: обновление доказательств (2010–2019). J Marital Fam 2022; 48:129.
* Дентон WH, Wittenborn AK, Golden RN. Дополнение терапии антидепрессантов для женщин с депрессией с помощью эмоционально-ориентированной терапии для пар: рандомизированное пилотное исследование. J Matetal Fam Ther 2012; 38 Suppl 1:23.
* Коэн С., О'Лири К.Д., Форан Х. Рандомизированное клиническое исследование кратковременной, проблемно-ориентированной парной терапии депрессии. Behav Ther 2010; 41:433.
* Коэн С., Дэниел О'Лири К., Форан Х.М., Клим, С. Механизмы изменения в краткосрочной парной терапии депрессии. Behav Ther 2014; 45:402.
* Шимадзу К, Симодера С, Мино И др. Семейное психообразование при тяжелой депрессии: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2011; 198:385.
* Райан К.Э., Кейтнер Г.И., Бишоп С. Программа дополнительного управления депрессией для трудно поддающихся лечению пациентов с депрессией и их семей. Депрессивная тревога, 2009; 27:27.
* Имель ЗЕ, Малтер МБ, Маккей КМ, Вамполд БЕ. Мета-анализ психотерапии и медикаментов при униполярной депрессии и дистимии. J Disord Affect 2008; 110:197.
* Боктинг К.Л., Спинховен П., Вутерс Л.Ф. и др. Долгосрочные эффекты профилактической когнитивной терапии при рецидивирующей депрессии: 5,5-летнее последующее исследование. J Clin Psychiatry 2009; 70:1621.
* Клакстон-Келлер Ф., Брюс М.Л. Клиническая эффективность семейных терапевтических вмешательств в профилактике и лечении перинатальной депрессии: систематический обзор и мета-анализ. PLoS One 2018; 13:e0198730.Тема 1710 Версия 25.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Unipolar depression in adults: Family and couples therapy
Author:Gabor Keitner, MD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Depression occurs in a social context and usually affects the patient’s significant others. The way in which family members and significant others respond to the depressed patient, in turn, influences the course and outcome of the depressive episode [1]. While many family members cope well when a member becomes depressed [2,3], others experience significant distress themselves and inadvertently exacerbate the patient’s depression, decrease the likelihood of recovery, and increase the probability of recurrence [2-5]. It therefore makes good clinical sense to include the family as part of evaluating and treating depressed patients.

There are psychoeducation, systems, emotion-focused, problem-solving, and cognitive-behavioral therapy family therapies. They all share the twofold aim of modifying negative interactional patterns and promoting supportive aspects of dyadic relationships, to change the interpersonal context linked to depression [6].

This topic reviews the use of family assessments and family therapy for treating depression in adult patients. An overview of all options available for treating depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

INDICATIONS —

Nearly all depressed patients can benefit from an assessment with their significant others during which the clinician evaluates the:

●Patient’s social situation

●Presence of life changes

●Nature of the family’s relationships

●Family’s understanding of depression

●Family’s awareness of what treatment involves

●Family’s expectations of the patient and the clinician

A family assessment can facilitate treatment in several ways. The clinician can gain collateral information that patients may be withholding intentionally or not. In addition, some patients resist treatment, and clinicians can recruit family members as allies to help overcome this. Family members themselves may be resistant to certain aspects of treatment and encourage noncompliance on the part of the patient (eg, family members may believe that antidepressant medication is addictive).

Family therapy is most appropriate for families who have pronounced difficulty in dealing with depression in their loved one. Family therapy is particularly indicated in families where marital/family problems predate the onset of the depression, because these families generally have greater difficulties in managing depression in a family member [7]. Family therapy can address both the preceding problems and the difficulties that a family has in dealing with the depression.

Family therapy is usually an adjunct to pharmacotherapy and/or individual psychotherapy for treating depression. However, family therapy may be indicated as a stand-alone treatment if the depressive syndrome is not severe and occurs in the context of marital or family distress [7,8].

There are no contraindications to a family assessment or family therapy for adult patients with depression. However, patients must be able to tolerate elicitation of strong affects such as sadness and anxiety, which may occur during treatment.

THEORETICAL FOUNDATION —

Family dysfunction and/or marital discord are highly prevalent in families with a depressed member [9]. One study found that marital distress occurred more often in depressed inpatients (n = 35) than community controls (n = 42) (47 versus 17 percent) [10]. Another study that prospectively followed depressed patients (n = 50) and healthy controls matched by age and sex (n = 50) for up to 10 years found that marital relationships were worse in the patient group [11]. Depression is associated with impaired family functioning in different cultures [12].

Relationship distress and depression interact such that each exacerbates the other. Both depression and family dysfunction tend to be chronic, creating a vicious cycle lasting for many years [13]. As an example, depressed patients may behave in ways that irritate and alienate family members, eventually leading to rejection of the depressed patient [14]. In addition, individuals with depression may also selectively seek negative feedback consistent with their poor self-image [15].

Couple distress can lead to depression through loss of intimacy and emotional connection, combined with tension and interpersonal hostility [16]. One study found that marital distress was associated with a 10-fold increase in depressive symptoms, and another study found that the risk of major depression was 25 times greater in unhappy marriages compared with untroubled marriages [17,18]. Conversely, support from a spouse has been shown to decrease the frequency of depression following stressful life events [19].

Family functioning also predicts the course of illness in depressed patients. Interpersonal support, greater intimacy, and help from a partner to improve coping may buffer the effect of depressive symptoms and facilitate recovery [20]. Conversely, family dysfunction may interfere with recovery from depression. In one study of patients with chronic depression, remission occurred in fewer depressed patients with discord in their intimate relationships (n = 91), compared to depressed patients without discord (n = 80; 34 versus 61 percent) [21]. Other studies have found that family dysfunction is associated with a slower rate of recovery from depressive episodes [22,23]. As an example, one study found that duration of major depressive episodes was longer in patients from families with unhealthy functioning (n = 25) than patients from families with healthy functioning (n = 38; 8 versus 6 months) [24]. In addition, excessive criticism and/or emotional over-involvement within the family increases the likelihood of recurrence following recovery from depression [25].

Depression interferes with parenting skills and adversely affects children [26]:

●Young children of depressed parents have more difficult temperaments, more problems with aggression and mood, more insecure attachments, more difficult interpersonal functioning, poor self-esteem, and lower academic performance.

●Children of parents with depression have higher rates of internalizing (eg, anxiety and depression) and externalizing (eg, substance use) symptoms and disorders.

●The quality of parenting may not improve significantly despite recovery from the depressive episode.

Although many authorities distinguish couples therapy from family therapy because of theoretical and organizational reasons, we maintain that the principles of treatment are similar [27]. Both couples and family therapy focus upon the depressed patient and their social connections, as opposed to simply focusing upon the individual patient. The clinician may need to make some technical adjustments depending upon whether the clinician meets with two, three, four or more family members, but the principles of treatment are the same. The main determinate for couple or family approaches is the comfort level of the clinician with smaller or larger numbers of significant others.

ASSESSMENT —

The first step in treating depressed patients with family therapy is to evaluate the patient and the family together.

We assess the nature and quality of the family’s relationships to determine whether family therapy is appropriate. Most families do not need family therapy, but all families can benefit from an assessment and opportunity to meet with the treating clinician to discuss their concerns, learn more about the illness and available treatments, and to receive support and guidance in how they can help the patient.

We suggest that all members of the family should be seen at least for the initial evaluation. “Family” means anyone who has a meaningful, emotionally important relationship with the patient. A meaningful relationship is one in which people live together or see and talk with each other for 10 or more hours per week. After the initial evaluation, decisions can be made about the composition of subsequent meetings for family therapy.

This initial meeting should be viewed as an evaluation and not a treatment session. The clinician has to be particularly careful to be open to all participants’ perspectives of the presenting problems and not to imply blame.

Patient assessment — The clinician should assess the patient’s depression, personality, and social life. This part of the interview overlaps with information collected during the initial interview of the patient alone without the family and may thus be truncated. However, family members often reveal new or contrasting information.

The patient’s specific type of depression should be characterized:

●Is this the first episode or is it a recurrence?

●Are there symptoms of psychosis?

●Is it chronic?

●Are there any comorbid psychiatric or nonpsychiatric illnesses?

●Is there a family history of mood disorders?

●What treatments have been tried?

●What has been helpful and what has not?

The patient’s personality should be characterized:

●What is the person with the depression like?

●What is their temperament?

●How is the patient coping with the depression?

●What is the meaning of the depression to the patient?

●What are the depressed patient’s conflicts?

The patient’s social life should be characterized:

●What recent changes occurred in the patient’s social situation?

●What is the patient’s work situation?

●Who are the significant people in this person’s life?

●What is the quality of this person’s social and family relationships?

The clinical features and diagnosis of patients with depression is discussed in greater detail separately. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Family assessment — The essential task in meeting with family members for the first time is to evaluate their functioning. The family assessment determines both the need for family therapy and the specific areas of family life that might need to be addressed.

Data from the family assessment are used to develop a biopsychosocial formulation that addresses both the patient’s problems and the social context in which they present. All three factors (biological, psychological, and social) should be considered together in developing a formulation and corresponding treatment plan.

Assessing and clarifying the family’s difficulties can be of significant therapeutic value in and of itself, as it may provide an opportunity for the family to hear each other’s concerns in a safe environment in a way that was perhaps not possible up to that point. Families may have been reluctant to express their perspectives to each other for fear of hurting each other’s feelings or because of the anger that each may have felt about the burden they have been dealing with.

A family assessment does not necessarily lead to family therapy. If the family assessment reveals a well-functioning family, then reassurance, support, and education can be offered.

The clinician and family members may be most interested in focusing on the depression, its impact on the family, and what the family should do to be helpful. While these issues are central to working with families of a depressed patient, it is also important to do a more comprehensive family assessment to better understand the full range of problems and concerns a family may have, because these concerns may influence the depression even if the family is not aware of these issues. As an example, a depressed woman may have a spouse and son who often argue with each other, and their conflict may contribute heavily to her depression.

There are different ways to assess a family and many kinds of information that can be gathered. Some family therapists begin with a long history of the family's life, connections, and evolution as a unit. Other therapists are more interested in a here and now view of how the family functions and current problems with which they are dealing. Still other therapists are focused primarily on the process issues in the family session. All three approaches have merit, are not mutually exclusive, and there is no evidence that one approach is superior to the others.

It is important for the clinician to establish a connection with the family when meeting with the family for the first time. The family needs to feel understood, respected, and validated. They should not be blamed for their loved one’s problems or judged for their perceived deficiencies. Families are more likely to participate openly in the assessment process if they feel comfortable with it.

One effective way of putting a family at ease is to orient them to the evaluation process at the beginning of the meeting. The orientation explains the purpose of the evaluation, establishes goals for the process, and develops consensus about the agenda. It is important to clarify what the family expects will happen and what they would like to get out of the meeting. The clinician explains that the goal of the meeting is to provide an opportunity for all family members to identify what they see as problems and to bring up any areas of concern. The clinician can then outline their expectations from the assessment and map out the process ahead.

It is most useful to start by asking each family member to identify what they see as the problems in the family. Every person should be given the opportunity to express their concerns without being interrupted by others. The challenge for the clinician is to not get sidetracked by beginning therapy to deal with problems before everybody has had an opportunity to present their perspectives. The clinician also has to make sure the problems are not described in such detail as to not leave time for exploration of problems and concerns of other family members.

Family functioning — After the concerns of each family member have been delineated, the clinician should evaluate the family’s overall functioning. The goal is to understand how the family’s specific ways of functioning in different spheres of family life contribute to the patient’s depression. The clinician should identify potentially dysfunctional transactional patterns, which are repetitive interactional processes that prevent effective resolution of ongoing interpersonal problems.

There is no “typical” pattern of family dysfunction. Each family attempts to cope with the reality of its depressed member in ways that are unique to the individuals and circumstances that make up that family constellation.

Several models of family functioning have been described, each focusing on different aspects of family life. At the same time, there is considerable overlap between these approaches.

One model that provides structure and breadth to the family assessment is the McMaster Model of Family Functioning [28]. In this model, clinicians systematically assess the following dimensions of family functioning:

●Problem solving – The family’s ability to resolve problems to a level that maintains effective family functioning.

●Communication – The exchange of information within the family.

●Roles – The repetitive patterns of behavior by which family members fulfill family functions (eg, household chores, child care responsibilities, finances).

●Affective responsiveness – Whether family members are able to respond to the full spectrum of feelings experienced in the emotional life of each member and whether the emotion experienced is consistent or appropriate with the stimulus or situation.

●Affective involvement – The extent to which the family shows interest in and values the activities of individual family members.

●Behavior control – The ways in which a family establishes rules about acceptable behavior relating to physically dangerous situations, psychobiological needs and drives, and social behavior between family members and people outside the family.

We suggest using the self-report General Functioning Scale of the Family Assessment Device  (table 1) to help assess these areas of family functioning [29,30]. Alternatively, a three-item version of this scale takes less than one minute to complete and has been validated [31]:

●We can express feelings to each other

●We do not get along well together

●We confide in each other

Families can review either scale prior to the initial family meeting to establish a baseline, and before each treatment session as an outcome measure to track their progress. The items can be discussed as part of each family session.

Other models of family functioning include the:

●Beavers Systems Model, which identifies family competence and family style as major constructs of how the family is organized and functions [32]

●Circumflex Model of Marital and Family Systems focuses on family cohesion, flexibility, and communications [33]

●Family focused therapy, which prioritizes problem-solving, family organization, and emotional climate [34]

Tools for family assessment — A variety of instruments allow clinicians to evaluate and quantify family functioning systematically to track change over time, compare families, and conduct research.

●Self-report (internal) instruments include the: Family Assessment Device [29,30,35,36]  (table 1), Dyadic Adjustment Scale [37], Self-report Family Inventory [38], Family Environment Scale [39], and Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales III [33]. (See 'Family functioning' above.)

●Interviewer-rated (external) instruments include the: McMaster Clinical Rating Scale [40], Global Assessment of Relational Functioning [41], Beavers Interactional Styles Scale [37], and Camberwell Family Interview [42].

There is no absolute advantage to either interviewer-rated or self-report perspectives on family functioning because each may be more useful to answer different kinds of questions. Self-report instruments provide information about each family member’s view of their family functioning. This can be used to help members see and understand differences in each other's point of view. Interviewer-rated assessments are more comprehensive because the rater can include observed family processes. In addition, interviewer-rated assessments provide information about how the family is seen by others, which the clinician can use when giving feedback to the family and helping them decide which problems to address. Thus, each type of assessment complements the other. Interviewer-rated assessments may yield more valid information but require time from someone on the treatment team.

TREATMENT

General treatment principles — Family therapy is defined as any psychotherapeutic endeavor that explicitly focuses on altering interactions between family members and seeks to improve the functioning of the family as a unit, or its subsystems, and the functioning of the individual members of the family [43].

The different types of family therapy include systems, psychoeducation, emotion-focused, problem-solving, and cognitive-behavioral therapy [44]. They all aim to modify negative interactional patterns and promote supportive aspects of dyadic relationships, to change the interpersonal context linked to depression [6]. These specific therapies are described below, with greater attention given to a specific form of systems therapy. (See 'Systems therapy' below and 'Psychoeducation' below and 'Emotion-focused therapy' below and 'Cognitive-behavioral therapy' below.)

The different types of family therapy have all been shown to be effective in the treatment of families with a depressed member [6,45-48]. There is no empirical evidence indicating one family therapy is more effective than another. This leads to a dilemma for clinicians trying to determine which family approach to learn and use in particular clinical situations. It makes most sense for a clinician to become competent in one major school of family therapy rather than try to mix ingredients from different models. The selected model of family therapy should be broadly based and well defined so as to allow it to be applied to a wide range of family problems, including families with a depressed patient [27,49].

Common problems that occur in families of depressed patients and can be treated with family therapy include:

●Poor communication

●Lack of support between family members

●Not fulfilling parental roles

●Poor understanding about the nature of depression, the patient’s limited capabilities, available treatments, and likely course of illness

●Blame, criticism, and hostility in response to the depressed patient’s social withdrawal, negativity, hopelessness, helplessness, regression, and dependence

A common challenge is to find a balance between encouraging the patient to take on new responsibilities without discounting the patient’s incapacity due to the depression. The clinician, patient, and family members should set goals that are realistic in terms of what functions the depressed patient can manage and what family members can do to support the patient. A better understanding of depression can help the patient and family members determine the patient’s realistic capabilities.

Family therapy meetings generally last from 30 to 60 minutes depending on the stage of treatment. Meetings should initially be held weekly and then with decreasing frequency as the patient and family improve. The number of family meetings range from 1 to more than 20, depending on the type and severity of presenting problems and the specific type of family therapy used.

The usual format is for a single clinician to treat a single family. However, family therapy can be delivered within a group format, in which one or two clinicians treat up to five depressed patients and their respective families. Multifamily group therapy is effective for providing psychoeducation and decreasing feelings of isolation and hopelessness by sharing information, support, and coping strategies [50].

Depression is often a chronic and recurring disorder. Thus, patients and other family members need to learn skills to help manage the depressive illness over the patient’s lifetime [7].

Family interventions may create problems if the clinician implies that family members and processes caused the patient’s depression. Family interventions may also negatively impact well-functioning families if a clinician assumes a causal relationship between normal family problems and the patient’s depression, or if a clinician breaches confidentiality by revealing a secret that the depressed patient did not want revealed to other family members.

Focusing upon emotion laden issues may help some patients but can also lead to discontinuation of treatment and to marital separations.

Family therapy can be terminated when the family and clinician agree that the family is dealing with their problems effectively. Family therapy should also be terminated if the patient's and the family’s situation is deteriorating or if the family is not committed to the treatment process.

Treatment goals — Common processes and goals in the different effective family therapies are probably more important for treatment outcome than the specific maneuvers of a given school of therapy or of a particular clinician. All of these therapies attempt to:

●Increase knowledge about depression

●Decrease guilt about the illness

●Redefine problems between family members

●Increase use of adaptive coping mechanisms

●Encourage appropriate emotional expression and responses

●Improve communication skills

●Improve problem-solving skills and parenting skills

●Clarify boundaries between family members

●Set appropriate boundaries between the familial subsystems and family of origin

●Promote insight into current transactions and historical factors

●Decrease conflict

●Resolve family-of-origin issues

The primary challenge for the clinician is to determine the particular needs and goals of any given family and the obstacles that prevent them from achieving those goals. This is most likely to occur by meeting with all available family members to elicit different perspectives of the problem and determine how the family has tried to deal with the problem. Examples of specific goals that the patient and family may desire include:

●Direct and clear communication of concerns

●Gradually increasing and fuller involvement in necessary family roles

●Gradually increasing participation in activities outside of the home

●Greater levels of physical activity

Noncompliance — Noncompliance is common in family therapy, similar to other psychosocial and somatic treatments. Various factors need to be evaluated to deal effectively with lack of follow through in completing homework assignments:

●Were the tasks clearly outlined?

●Were the tasks appropriate to the person’s capabilities and schedule?

●Was there agreement by all family members about their assignments?

●Did the tasks address identified family problems?

●Was the family motivated and committed to the treatment process?

The tasks should be renegotiated if noncompliance is related mainly to task assignment and allocation issues. It is this process of negotiating tasks, and evaluating whether patients follow through and the reasons for success and failure, which is the core of the therapeutic work.

The family should be given the choice of reengaging in or terminating treatment if noncompliance is related to lack of motivation to change, provided the depressed patient is not at acute risk. Families that terminate treatment should be allowed to return when they are ready to participate more actively.

Booster sessions — Families should be given the option of “booster,” follow-up sessions once they have completed a successful course of treatment. An initial booster session can be scheduled one to three months later and if they report they are doing well, another one six-months after that. The focus should be on reinforcing gains and helping to solve new problems.

Systems therapy — Systems is a type of family therapy that views the family as a single system or entity. Systemic models view dysfunctional family relationships as causing or reinforcing symptoms. Systems therapists attempt to restructure maladaptive patterns of family interactions.

We suggest the Problem Centered Systems Therapy of the Family. This therapy is based upon the McMaster Model of Family Functioning [27,28]. Treatment emphasizes changing behavior to resolve problems in family functioning identified during the family assessment. The General Functioning Scale from the Family Assessment Device can be used to assess family functioning  (table 1). (See 'Family functioning' above.)

The clinician focuses upon stages of treatment rather than on specific intervention skills:

●Assessment of the patient and family functioning

●Contracting and setting goals for treatment

●Treatment

●Termination of treatment and closure

The patient, family, and clinician determine the goals of treatment by discussing which problems in family functioning should be addressed. These problems are identified in the family assessment, which includes use of the General Functioning Scale from the Family Assessment Device  (table 1). (See 'Family functioning' above.)

The basic principles of treatment are:

●Including as many family members as possible

●Treating current problems and developing the family’s problem-solving skills

●Active collaboration between the clinician and family

●Modeling of open and direct communication by the clinician

●Focusing on the family’s strengths

●Family’s responsibility for changing their behavior

●Emphasizing behavioral change and concrete tasks that are easily evaluated

●Emphasizing positive feelings for emotionally oriented tasks

Improving the family’s problem-solving skills starts by eliciting how the family identifies and resolves problems that occur, the difficulties and dissatisfactions that arise during this process, and what changes the family wants to make so that problems are resolved in a reasonable manner that is satisfactory to all. As an example, the family may need to reduce its expenses because the depressed patient is no longer providing an income. Treatment involves examining how the family identifies, discusses, and negotiates this problem; who decides what expenses will be reduced or how new income will be generated; who is responsible for carrying out the necessary steps; and who is responsible for ensuring the necessary steps have been taken. The family decides which aspects of this process to change to better its skills at addressing issues as they arise and practices its skills with other problems.

Improvements in family functioning should focus upon specific behaviors that are easily verified. As an example, if the family identifies a dirty kitchen as a problem and decides who is responsible for keeping it clean, the next step is to determine what concrete changes need to be made. Do the dishes need to be washed? How frequently? Does the floor need to be swept or washed? How frequently? Does the trash need to be removed? How frequently?

Emotionally oriented tasks may involve changing how family members respond to each other’s feelings. As an example, family members may need to consciously work to respond with empathy to the patient’s depressed feelings, rather than impatience or frustration.

Problem Centered Systems Therapy of the Family is a short-term, time-limited treatment. A typical course of treatment is 6 to 12 weekly sessions, each lasting one hour. A practical guide for couples/family therapy for depression is shown  (table 2). In addition, a manual is available for problem centered systems therapy, which permits easier learning and consistent application [28].

Psychoeducation — Psychoeducational family therapy focuses upon altering negative attributions about the patient’s depression, teaching coping skills, providing support, and teaching the family about the signs and symptoms of depression, available treatments, and course of illness [51].

Emotion-focused therapy — Emotion-focused therapy is the integration of a family systems approach, an affective and experiential approach, and attachment theory. It delineates conflicts between partners, identifies negative interactional cycles, accesses unacknowledged feelings, reframes problems in terms of underlying feelings, promotes identification with disowned needs and aspects of self, promotes acceptance by each partner of the other partner’s experience, facilitates the expression of needs and wants, and establishes the emergence of new solutions [52].

Problem-solving therapy — Problem-solving therapy focuses upon helping families to identify problems by communicating directly and clearly with each other, and to agree about which steps and tasks to take to solve the problems [27,28,45]. Treatment sessions are designed to support family members in following through and practicing the agreed-upon changes. In addition, treatment explores resistance to change as it occurs.

Cognitive-behavioral therapy — Cognitive-behavioral marital therapy is a time-limited and structured treatment which emphasizes changes in attitude, behavior, and affect [53]. Treatment initially focuses on outlining problems, modifying negative expectations about individual and relationship change, and changing explanatory style. Treatment emphasizes restoring pleasant interactions and shared activities for the couple, and improving communication and problem-solving skills [54].

CONTINUING CARE —

Through a course of family therapy, it is important to continue to monitor the patient’s depression and also the possibility of the emergence or presence of mood disorders in other family members.

There is some controversy about who should provide family interventions and how to integrate family therapy with individual psychotherapy and pharmacotherapy for the depressed patient. Many psychiatrists choose to meet with family members solely for gathering historical information, and delegate family interventions to social workers or family therapists.

Integration of care refers to the coordination of different therapies such as pharmacotherapy and family therapy provided by different clinicians. This is the model that is most frequently used. It has the advantage of being less time-consuming for the clinician and allows for greater specialization of skills. Its disadvantages are that it requires ongoing communication between the different clinicians and requires that they have a synergistic or complementary approach that suits the patient.

Integrated treatment refers to the provision of the necessary biological, psychological, and/or social components of treatment by one clinician. The benefits include better understanding of the illness and its context, more consistent and better coordinated care, and lower cost. Its shortcomings are the difficulty in acquiring the different skills, it is more time-consuming for the clinician, it has a greater potential for breaching confidentiality, and it is more difficult for the clinician to maintain neutrality. To deliver integrated treatment, psychiatrists have to be comfortable with multiple roles, accepted by the patient and the family, and able to pay special attention to boundaries and confidentiality.

There are currently no studies to compare the effectiveness of the integration of care model with the integrated treatment model. Choosing a model is thus based upon the available resources and patient and family preference.

EVIDENCE OF EFFICACY —

Psychotherapy trials, like pharmacotherapy trials, are methodologically variable. Some psychotherapy trials are rigorous and specify a priori hypotheses and analytic tests, use active psychotherapy comparators that control for the nonspecific aspects of psychotherapy, use standardized diagnostic criteria and outcome measures, carefully blind outcome ratings, develop manuals for the psychotherapies that are studied and measure adherence, and stratify patients on predetermined risk variables. Less meticulous studies use open-label designs, less rigorous comparators (eg, treatment as usual or waiting lists), or fail to adequately blind outcome ratings. Although it is commonly believed that blinding of patients in psychotherapy is less successful compared with pharmacotherapy trials, this has never been studied.

Depressed patients — Randomized trials indicate that family therapy and couples therapy are efficacious in treating depression in adults [55]. As an example:

●A systematic review identified 14 randomized trials in 651 couples, and found that couples therapy was efficacious for treating middle-aged adults with unipolar major depression [44]. Couples therapy was generally administered over 10 to 20 sessions; some studies did not permit use of antidepressant medication. Primary findings from the meta-analyses included the following:

•Improvement of depression was greater with couples therapy than no treatment (waiting list control), and the clinical effect was large.

•Improvement of depression with either couples therapy or individual psychotherapy (usually cognitive-behavioral therapy) was comparable, as was all-cause discontinuation of treatment. However, improvement of relationship distress was greater with couples therapy than individual therapy and the clinical effect was moderate.

Some studies suggest that meta-analyses may overestimate the clinical effect for nearly all types of psychotherapy in treating depression [56,57]. These inflated clinical effects seem to be the result of publication bias and study quality.

●A systematic review identified 10 randomized trials that evaluated couple (dyadic) and family-oriented interventions in patients with late-life depression (average age 70 years; total n>1800) [58]. The interventions lasted 2 to 12 months, and included psychoeducation, problem-solving therapy, and behavioral activation. Family therapy was superior to control conditions (eg, usual care), and for patients with unipolar major depression, the clinical benefit was moderate.

●A review of 19 randomized trials of couple and family interventions for depression concluded that attachment-based interventions, which focus upon rebuilding trust and improving the parents’ ability to care for their children, are probably efficacious [59]. In addition, family psychoeducation may also be efficacious.

Other randomized trials, not included in the meta-analysis or systematic reviews, also support using family therapy to treat depression. These trials have found that family therapy provides additional benefits beyond those provided by pharmacotherapy alone and that the benefits of family therapy are comparable to individual therapy [46,60-62]:

●A trial assigned 121 patients with moderate to severe major depression to pharmacotherapy alone, pharmacotherapy plus family therapy (Problem Centered Systems Therapy of the Family), pharmacotherapy plus individual cognitive therapy, or pharmacotherapy plus family therapy plus individual cognitive therapy [45]. Improvement in depression occurred in significantly more patients who received a family therapy component compared to patients who did not (45 versus 10 percent). In addition, patients treated with family therapy had significantly less suicidal ideation.

●A trial compared family psychoeducation plus treatment as usual with treatment as usual alone in 54 patients partially or fully remitted from a major depressive episode [63]. Only family members participated in the four family psychoeducation group sessions, which consisted of didactic lectures and group problem-solving. Relapse during the nine-month follow-up occurred in significantly fewer patients in the psychoeducation group, compared with the control group (8 versus 50 percent).

The efficacy of family therapy for treatment-resistant depression has not been well studied. One open-label study included family members in a depression management program that taught patients to cope more effectively with their depressive illness despite its persistence [64]. The program consisted of nine sessions (five individual and four family), each lasting 50 minutes, conducted over 16 weeks, which focused upon improving quality of life and psychosocial and family functioning, rather than decreasing depressive symptoms. Nineteen patients enrolled in the study. Psychosocial and family functioning improved significantly in the 14 patients who completed the program. Depressive symptoms also improved significantly, although this was not a primary outcome.

Durability of improvements — There are no long-term studies of family therapy that have evaluated whether treatment gains persist for years. Outcome studies of other psychotherapies suggest that patients who have learned to identify and manage their problems are in a better position to maintain treatment gains and avoid a recurrent depressive episode, or can deal more effectively with a recurrence [65,66].

Preventing perinatal depression — Randomized trials suggest that family therapy may prevent perinatal depression. A meta-analysis of five trials compared different types of family therapy with control conditions in pregnant or postpartum women (n = 723) and their partners [67]. Women who received family therapy were less depressed than controls, and the clinical effect was small to moderate.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY

●**Indications**

•Depression – Nearly all depressed patients can benefit from a meeting with their clinician and significant others to evaluate the patient’s social situation, the presence of life changes, nature of the family’s relationships, the family’s understanding of depression, their awareness of what treatment involves, and the family’s expectations of the patient and the clinician. (See 'Indications' above.)

•Difficulty coping with depression in a family member – Family therapy is indicated for families who have pronounced difficulty in dealing with depression in their loved one, particularly when marital/family problems predate the onset of the depression. (See 'Indications' above.)

•Contraindications – There are no contraindications to a family evaluation or therapy, but patients must be able to tolerate elicitation of strong affects such as sadness and anxiety, which may occur during treatment. (See 'Indications' above.)

●**Family assessment** – The essential tasks in meeting with family members for the first time are to establish a connection, evaluate their functioning, and determine whether there are any problems that require family therapy. (See 'Family assessment' above.)

The self-report General Functioning Scale of the Family Assessment Device  (table 1) can be used to help assess the following areas of functioning: problem-solving, communication, roles, affective responsiveness, affective involvement, and behavior control. (See 'Family functioning' above.)

●**Treatment**

•General principles – A common challenge for the clinician and family is to encourage the patient to take on new responsibilities and at the same time, accept the patient’s incapacity due to depression. Family interventions can create difficulties if the clinician implies that family members caused the patient’s depression. Focusing upon emotion laden issues may help some patients but can also lead to discontinuation of treatment as well as marital separations.

Family therapy is terminated when the clinician, patient, and other family members agree that the family is managing their problems effectively. Family therapy should also be terminated if the patient or the family’s functioning deteriorates, or if the family is not seriously involved in treatment. (See 'General treatment principles' above.)

•Goals – Many types of family therapy have been found to be effective for helping families with a depressed member. Common features of these therapies include changing maladaptive patterns of family interactions, promoting supportive aspects of relationships, rebuilding pleasant interactions, educating families about depression and ways of coping with it, improving communication and problem-solving skills, and reducing blame and criticism within the family.

# REFERENCES

* Keitner GI, Miller IW. Family functioning and major depression: an overview. Am J Psychiatry 1990; 147:1128.
* Keitner GI, Miller IW, Epstein NB, et al. Family functioning and the course of major depression. Compr Psychiatry 1987; 28:54.
* Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, et al. Role of the family in recovery and major depression. Am J Psychiatry 1995; 152:1002.
* Hooley JM, Teasdale JD. Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emotion, marital distress, and perceived criticism. J Abnorm Psychol 1989; 98:229.
* Leskelä U, Rytsälä H, Komulainen E, et al. The influence of adversity and perceived social support on the outcome of major depressive disorder in subjects with different levels of depressive symptoms. Psychol Med 2006; 36:779.
* Barbato A, D'Avanzo B. Marital therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004188.
* Mead DE. Marital distress, co-occurring depression, and marital therapy: a review. J Marital Fam Ther 2002; 28:299.
* Denton WH, Golden RN, Walsh SR. Depression, marital discord, and couple therapy. Curr Opin Psychiatry 2003; 16:29.
* Miller IW, Keitner GI, Whisman MA, et al. Depressed patients with dysfunctional families: description and course of illness. J Abnorm Psychol 1992; 101:637.
* Coyne JC, Thompson R, Palmer SC. Marital quality, coping with conflict, marital complaints, and affection in couples with a depressed wife. J Fam Psychol 2002; 16:26.
* Kronmüller KT, Backenstrass M, Victor D, et al. Quality of marital relationship and depression: results of a 10-year prospective follow-up study. J Affect Disord 2011; 128:64.
* Wang J, Mansfield AK, Zhao X, Keitner G. Family functioning in depressed and non-clinical control families. Int J Soc Psychiatry 2013; 59:561.
* Coyne, JC, Benazon, RC. Not Agent Blue: Effects of marital functioning on depression and implications for treatment. In: Martial and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice, Beach, S (Eds), American Psychiatric Association, Washington, DC 2001. p.25.
* Coyne JC. Depression and the response of others. J Abnorm Psychol 1976; 85:186.
* Swann WB Jr, Wenzlaff RM, Krull DS, Pelham BW. Allure of negative feedback: self-verification strivings among depressed persons. J Abnorm Psychol 1992; 101:293.
* Beach SR, O'Leary KD. Dysphoria and marital discord: Are dysphoria individuals at risk for marital maladjustment. J Marital and Family Therapy 1993; 19:4:355.
* O'Leary KD, Christian JL, Mendell NR. A closer look at the link between marital discord and depressive symptomatology. J Soc Clin Psychol 1994; 13:33.
* Weissman MM. Advances in psychiatric epidemiology: rates and risks for major depression. Am J Public Health 1987; 77:445.
* Brown, GW, Harris, TO. Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric Disorders in Women, Free Press, New York 1978.
* Goering PN, Lancee WJ, Freeman SJ. Marital support and recovery from depression. Br J Psychiatry 1992; 160:76.
* Denton WH, Carmody TJ, Rush AJ, et al. Dyadic discord at baseline is associated with lack of remission in the acute treatment of chronic depression. Psychol Med 2010; 40:415.
* Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, Norman WH. Recovery and major depression: factors associated with twelve-month outcome. Am J Psychiatry 1992; 149:93.
* Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, Zlotnick C. Psychosocial factors and the long-term course of major depression. J Affect Disord 1997; 44:57.
* Song J, Chen H, Liang T. Family functioning and 1-year prognosis of first-episode major depressive disorder. Psychiatry Res 2019; 273:192.
* Hooley JM, Orley J, Teasdale JD. Levels of expressed emotion and relapse in depressed patients. Br J Psychiatry 1986; 148:642.
* Depression in Parents, Parenting, and Children: Opportunities to Improve Identification, Treatment and Prevention by Committee on Depression, Parenting Practices, and the Healthy Development of Childr, England, MJ, Sim, LJ (Eds), The National Academies Press, Washington, DC 2009.
* Keitner GI, Heru AM, Glick ID. Clinical Manual of Couples and Family Therapy, America Psychiatric Publishing, Inc, Arlington, VA 2010.
* Ryan, CE, Epstein, et al. Evaluating and Treating Families: The McMaster Approach, Routledge Taylor & Francis Group, New York 2005.
* Epstein NB, Baldwin LM, Bishop DS. The McMaster Family Assessment Device. J Marital Fam Ther 1983; 9:171.
* Miller IW, Epstein NB, Bishop DS, Keitner GI. The McMaster Family Assessment Device: reliability and validity. J Marital Fam Ther 1985; 11:345.
* Mansfield AK, Keitner GI, Sheeran T. The Brief Assessment of Family Functioning Scale (BAFFS): a three-item version of the General Functioning Scale of the Family Assessment Device. Psychother Res 2019; 29:824.
* Beavers, WR, Hampson, RB. Measuring family competence: The beavers systems model. In: Normal Family Processes Growing Diversity and Complexity, 3rd, Walsh, F (Eds), The Guilford Press, New York 2003. p.549.
* Olson, DH, Russell, et al. Circumplex Model: Systemic Assessment and Treatment of Families, Haworth Press, New York 1989.
* Miklowitz, DJ, Clarkin, JF. Diagnosis of family relational disorders. In: Textbook of Family and Couples Therapy, Sholevar, GP, Schwoeri, LD (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2003. p.341.
* Mansfield AK, Keitner GI, Dealy J. The family assessment device: an update. Fam Process 2015; 54:82.
* Staccini L, Tomba E, Grandi S, Keitner GI. The evaluation of family functioning by the family assessment device: a systematic review of studies in adult clinical populations. Fam Process 2015; 54:94.
* Spanier, GB. Measuring dyadic adjustment: new scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. J Marital Fam 1976; 38:15.
* Beavers, R, Hampson, RB. Successful families: Assessment and Intervention, Norton, New York 1990.
* Moos, R, Moos, B. Family Environment Scale Manual, Consulting Psychologists Press, Palo Alto, California 1981.
* Miller IW, Kabacoff RI, Epstein NB, et al. The development of a clinical rating scale for the McMaster model of family functioning. Fam Process 1994; 33:53.
* Rosen KH, Mccollum EE, Middletown K, et al. Interrater reliability and validity of the global assessment of relational functioning (GARF) scale in a clinical setting: a preliminary study. Am J Fam Ther 1997; 25:357.
* Brown, GW, Rutter, M. The measurement of family activities and relationships: A methodological study. Human Relations 1966; 19:241.
* Cottrell, D. Outcome studies of family therapy in child and adolescent depression. J Fam Therapy 2003; 25:406.
* Barbato A, D'Avanzo B, Parabiaghi A. Couple therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:CD004188.
* Miller IW, Keitner GI, Ryan CE, et al. Treatment matching in the posthospital care of depressed patients. Am J Psychiatry 2005; 162:2131.
* Fabbri S, Fava GA, Rafanelli C, Tomba E. Family intervention approach to loss of clinical effect during long-term antidepressant treatment: a pilot study. J Clin Psychiatry 2007; 68:1348.
* Bodenmann G, Plancherel B, Beach SR, et al. Effects of coping-oriented couples therapy on depression: a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2008; 76:944.
* Hughes S, Cohen D. A systematic review of long-term studies of drug treated and non-drug treated depression. J Affect Disord 2009; 118:9.
* McDermut, W, Alves, et al. treatment of depression and the McMaster model of family functioning. In: Family Therapy and Mental Health: Innovations in Therapy and Practice, MacFarlane, MM (Eds), Haworth Clinical Practice Press, New York 2001. p.83.
* Keitner, GI, Drury, et al. Multifamily group treatment for major depressive disorder. In: Multifamily Groups in the Treatment of Severe Psychiatric Disorders, McFarlane, WR (Eds), The Guilford Press, New York 2002. p.244.
* Diamond G, Siqueland L. Current status of family intervention science. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2001; 10:641.
* Dessaulles, A, Johnson, SM. Emotion-focused therapy for couples in the treatment of depression: A pilot study. Am J Fam Therapy 2003; 31:345.
* Baucom DH, Sayers SL, Sher TG. Supplementing behavioral marital therapy with cognitive restructuring and emotional expressiveness training: an outcome investigation. J Consult Clin Psychol 1990; 58:636.
* Beach, SRH, Sandeen, et al. Depression in Marriage: A Model for Etiology and Treatment, Guilford Press, New York 1990.
* Dirmaier J, Steinmann M, Krattenmacher T, et al. Non-pharmacological treatment of depressive disorders: a review of evidence-based treatment options. Rev Recent Clin Trials 2012; 7:141.
* Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E, et al. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010; 40:211.
* Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, et al. Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. Br J Psychiatry 2010; 196:173.
* Stahl ST, Rodakowski J, Saghafi EM, et al. Systematic review of dyadic and family-oriented interventions for late-life depression. Int J Geriatr Psychiatry 2016; 31:963.
* Wittenborn AK, Woods SB, Priest JB, et al. Couple and family interventions for depressive and bipolar disorders: Evidence base update (2010-2019). J Marital Fam Ther 2022; 48:129.
* Denton WH, Wittenborn AK, Golden RN. Augmenting antidepressant medication treatment of depressed women with emotionally focused therapy for couples: a randomized pilot study. J Marital Fam Ther 2012; 38 Suppl 1:23.
* Cohen S, O'Leary KD, Foran H. A randomized clinical trial of a brief, problem-focused couple therapy for depression. Behav Ther 2010; 41:433.
* Cohen S, Daniel O'Leary K, Foran HM, Kliem S. Mechanisms of change in brief couple therapy for depression. Behav Ther 2014; 45:402.
* Shimazu K, Shimodera S, Mino Y, et al. Family psychoeducation for major depression: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2011; 198:385.
* Ryan CE, Keitner GI, Bishop S. An adjunctive Management of Depression Program for difficult-to-treat depressed patients and their families. Depress Anxiety 2009; 27:27.
* Imel ZE, Malterer MB, McKay KM, Wampold BE. A meta-analysis of psychotherapy and medication in unipolar depression and dysthymia. J Affect Disord 2008; 110:197.
* Bockting CL, Spinhoven P, Wouters LF, et al. Long-term effects of preventive cognitive therapy in recurrent depression: a 5.5-year follow-up study. J Clin Psychiatry 2009; 70:1621.
* Cluxton-Keller F, Bruce ML. Clinical effectiveness of family therapeutic interventions in the prevention and treatment of perinatal depression: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018; 13:e0198730.Topic 1710 Version 25.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Смена антидепрессантов у взрослых]]

  - [[Суицидальные мысли и поведение у взрослых]]